Trouble de la Réfraction

Généralités

Eye Cells

Vidéo 6 : Accommodation normale

Accomodation normale

  • Les rayons lumineux provenant des objets traversent successivement quatre zones transparentes de l’œil:
    • la cornée,
    • l’humeur aqueuse,
    • le cristallin,
    • le corps vitré

avant de parvenir à la rétine,  organe sensible de la vision.

  • Chaque fois qu’un rayon lumineux traverse l’une de ces zones, il subit une déviation : la réfraction.
  • L’ensemble de ces réfractions résulte en la convergence des rayons lumineux sur la rétine (1).
  • La déformation du cristallin permet de faire la « mise au point » et d’assurer une vision nette de l’objet, de près comme de loin:
    • Vision de loin : cristallin très allongé et peu convergent. (L’œil est au repos.)
    • Vision de près : cristallin bombé et convergent au maximum.
    • Ce changement de forme s’appelle l’accommodation.

Amétropie

  • Lorsque les rayons lumineux convergent en avant ou en arrière de la rétine et non plus sur cette dernière, la perception des images est floue.

On parle de troubles de la réfraction ou amétropies.

  • Parmi ces troubles de la réfraction, on compte :
    • la myopie,
    • l'hypermétropie,
    • l'astigmatisme,
    • la presbytie.
  • Symptômes primaires:
    • Vision trouble de près ou de loin.
  • Symptômes pouvant être associés:
    • Maux de tête,
    • Sécheresse oculaire, causée par une fixation excessive des objets, conduisant à une irritation de l’œil, des démangeaisons, une fatigue visuelle, une sensation de corps étranger ou encore une rougeur oculaire,
    • Chez les enfants, clignements excessifs ou frottements des yeux (2).
  • Incidence à l'échelle mondiale difficile à estimer (varie entre 800 millions et 2,3 milliards (3)). Selon l'OMS, 153 millions de personnes vivent avec un trouble visuel lié à un défaut de réfraction non corrigé et 35 millions de personnes souffrent d'une baisse de vision qui nécessiterait une prise en charge (4).

Présentation Clinique

Définition & symptômes

  • Pas une maladie des yeux à proprement parler: défaut visuel.
  • Caractérisée par:
    • une vision floue des objets éloignés
    • une vision de près non affectée.
  • Peut résulter:
    • d’une longueur axiale trop importante de l’œil,
    • d’une cornée trop convexe.
  • Ces défauts sont à l’origine d’une convergence des rayons lumineux en avant de la rétine (2)

Vidéo 7.1 : Myopie : Illustration des symptomes

Vidéo 7.2 : Œil myope avec longueur axiale trop importante

Vidéo 7.3 : Œil myope avec cornée trop convexe

Epidémiologie & Facteurs de risque

  • Prévalence :
    • Environ 25% de la population de plus de 40 ans touchée dans les pays d’Europe de l’Ouest et aux Etats-Unis. (5)
    • En France, 39 % de la population serait myope.
    • Variable en fonction de:
      • la population ethnique
      • la région géographique
    • Répandue dans les régions industrialisées de l'Est asiatique.
  •  En augmentation au cours du dernier demi-siècle
  • Résulte d'une interaction complexe entre:
    • une prédisposition génétique
    • une exposition environnementale.
  • Facteurs de risques environnementaux:
    • Statut socio-économique
    • Style de vie (Rôle du travail visuel évoqué) (6).

Evolution & Complications

  • Peut évoluer selon différents modes:
    • Apparition à l'âge scolaire et stabilisation vers 15 -17 ans.
    • Apparition chez le jeune adulte (7).
  • Lors de myopie sévère, risque accru de complication telles que :
    • décollement rétinien,
    • néo-vascularisation sous-rétinienne,
    • cataracte,
    • glaucome (6).

Définition & Symptômes

  • Caractérisée par:
    • une mauvaise perception des objets proches
    • Chez les adultes, la vision des objets éloignés aussi bien que celle des objets proches est floue.
    • Les enfants et les jeunes adultes avec une hypermétropie légère peuvent voir nettement du fait de leur capacité à accommoder.
  • Peut résulter:
    • d’une longueur axiale trop courte de l’œil,
    • d’une cornée trop plate.
  • Ces défauts sont à l’origine d’une convergence des rayons lumineux en arrière de la rétine (2).

Vidéo 8.1 : Hypermetropie : illustration des symptomes

Vidéo 8.2 : Œil hypermétrope avec longueur axiale trop courte

Vidéo 8.3 : Œil hypermétrope avec cornée trop plate

 

Epidémiologie & Facteurs de risque

  • Prévalence :
    • Environ 10% de la population de plus de  40 ans des pays d'Europe de l'Ouest et aux Etats-Unis serait hypermétrope. (8)
    •  En France, 9 % de la population serait hypermétrope.
  • Interaction complexe entre des facteurs biologiques, environnementaux et comportementaux.
    • Rôle de l'hérédité (5).

Evolution & Complications

  • Risque notamment pour les enfants présentant une hypermétropie sévère de développer:
    • un strabisme
    • une amblyopie ou "œil paresseux" (9).

Définition

  • Caractérisée par :
    • une vision floue et imprécise de près comme de loin.
    • Courbure anormale de la cornée : forme ovalaire au lieu de ronde.
    • Les rayons lumineux se focalisent en différents points, à la fois en arrière et en avant de la rétine :
      • Déformation de l'image (2).

Vidéo 9.1 : Illustration des symptomes

Vidéo 9.2 : Œil astigmate

Epidémiologie & Facteurs de risque

  • En France, 15 % de la population serait astigmate.            

Evolution & Complications

  • Peut-être  présente dès la naissance ou correspondre à une déformation tissulaire  acquise suite à :
    • un traumatisme,
    • une atteinte inflammatoire,
    • une dystrophie dégénérative (kératocône). (10)
  • Généralement faiblement évolutif
  • En cas de progression rapide suspecter un kératocône.

Vidéo 10.1 : Symptomes visuels

Vidéo 10.2 : Œil presbyte

Définition & Symptômes

  • Caractérisée par:
    • des difficultés croissantes à voir de près.
  • Avec l’âge,  perte progressive  d'élasticité par le cristallin (de plus en plus rigide).

-> Perte du pouvoir d’accommodation (mécanisme assurant la netteté de l’image en fonction de la distance grâce au changement de courbure des deux faces du cristallin)

Epidémiologie & Facteurs de risque

  • En Europe et aux Etats-Unis, environ 90 millions d'individus souffrant de presbytie ;
  • En France, 27 millions dont environ 19 millions entre 45 et 70 ans (11).
  • Rôle déterminant de l'âge
  • Autres facteurs pouvant être impliqués:
    • hypermétropie non corrigée,
    • le travail visuel de près,
    • les maladies et les traumatismes oculaires touchant le cristallin,
    • la présence de maladies telles que le diabète ou la sclérose en plaques, ... (12) 

Evolution & Complications

  • Capacité d'accommodation diminue avec l'âge:
    • à 6 mois, elle est de 18,5 dioptries, 
    • à 30 ans : 7 dioptries,
    • à 40 ans : 4 dioptries,
    • à 45 ans : 3,
    • à 60 ans: 1 dioptrie
    • au-delà de 65 ans: < 1 dioptrie (13).
  • La presbytie tend à se stabiliser après 65 ans.

Diagnostic

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Démarche diagnostique

  • Orientation possible par la description de  la gêne visuelle ressentie chez les adultes.
  • Mesure de l'acuité visuelle :
    • Lecture, avec un œil ou les deux, de lettres de taille décroissante figurant sur un support illuminé.
  • Déterminer le type précis et le degré d'amétropie:
    • Réfractométrie
    • Skiascopie
  • (Mesure de la longueur de l’œil, par biométrie.)

(Examen préopératoire pour choisir l'implant le mieux adapté)

Réfractométrie

  • Mesurer la réfraction sphérique de l’œil, altérée chez les personnes:
    • myopes,
    • hypermétropes.
  • Mesurer la réfraction cylindrique de l'œil, altérée en cas de:
    • astigmatisme.
  • Utilisation d'un instrument informatisé appelé réfractomètre automatique.
  • Possibilité d’instiller un collyre cycloplégique pour suspendre le phénomène d’accommodation et obtenir une plus grande précision de mesure.
  • Prise de 3 mesures consécutives pour chaque œil.
  • Technique indolore, rapide et précise.

Skiascopie

  • Utilisation généralement d'un skiascope électrique auto-illuminé.
  • Principe :
    • Observer le mouvement du reflet d’une aire du fond d’œil qui s’illumine grâce à la lumière du skiascope.
      • S’il n’y a aucun mouvement, il n’y a aucun trouble de la réfraction;
      • Un mouvement allant dans le sens du faisceau lumineux indique une hypermétropie;
      • Un mouvement se déplaçant dans le sens inverse suggère une myopie, etc.
    • Etudier la vitesse de mouvement du reflet :
      • Plus la vitesse est lente, plus le trouble de la réfraction est important.
      • Interposer de lentilles de puissance variable jusqu’à neutraliser le reflet
      • Permet de déterminer la puissance de correction nécessaire. (14)

Traitement

Eye Cells

Lunettes

  • Myopie : corrigée par des verres concaves permettant de reculer l’image sur la rétine afin de restituer une bonne vision de loin.
  • Hypermétropie : corrigée par des verres convexes, qui avancent l’image sur la rétine pour remédier à la mauvaise vision de près.
  • Astigmatisme : corrigé par des verres toriques dont les courbures compensent celles de la cornée.
  • Presbytie : différents types de verres disponibles:
    • Verres à double foyer: partie convexe basse pour corriger la mauvaise vision de près et partie haute pour corriger la vision de loin.
    • Verres progressifs: permettent de voir à toutes les distances sans séparation au milieu du verre (2).

Lentilles de contact

  • Meilleure correction de l’acuité visuelle et de la vision périphérique que les verres correcteurs
  • Myopie et hypermétropie : lentilles souples ou rigides.
  • Astigmatisme : lentilles rigides ou lentilles souples toriques
  • Importance des instructions d’hygiène et de manipulation fournies par votre ophtalmologiste (2).
  • Il existe des systèmes de remplacement pour la journée, la semaine, le mois ou pour 6 mois.

Généralités

  • Vise à réduire la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact.
  • Différentes techniques:
    • Technique au laser consistant à modifier la courbure de la cornée.
    • Pose d’un implant intraoculaire.
  • Choix de la technique revient au chirurgien et dépend notamment:
    • du type d’amétropie à traiter,
    • de son intensité,
    • de la morphologie de la cornée.

Techniques Laser

Kératectomie photoréfractive (PKR)

  • Principe :
    • Sculpter les couches antérieures de la cornée après avoir retiré son épithélium (remodelage cornéen superficiel).
  • Objectif:
    • Cornée plus plate chez les myopes
    • Cornée plus bombée chez les hypermétropes.
  • Résultats:
    • Après l’intervention, plus de 95 % des patients voient 5/10 ou plus et ne portent plus de lunettes (2).

LASIK ou kératomiléusis laser in situ

  • Principe :
    • Diminuer l’épaisseur de la cornée afin de modifier sa capacité de réfraction.
    • Créer un volet de tissu cornéen afin de permettre un remodelage en profondeur de la courbure cornéenne au laser.
  • Indications :
    • myopie, astigmatisme et l’hypermétropie.
  • Résultats :
    • Récupération visuelle rapide et la majorité des personnes constatent une amélioration importante de leur vision dès le lendemain (2).

LASEK ou laser épithélial kératomiéusis

  • Technique intermédiaire entre la PKR et le LASIK.
  • Guérison généralement similaire à celle obtenue dans la PKR (2).

Implants intra-oculaires

  • Lentilles optiques, réalisées dans un matériau synthétique.
  • Posées à la place du cristallin ou devant le cristallin.
  • Permettent de rétablir la vision de près ou de loin, en fonction du défaut à corriger.
  • Généralement réservée aux myopies et aux hypermétropies fortes ou aux cornées trop fines pour être traitées au laser.
  • Contrôle échographique:
    • avant opération, pour vérifier que la capsule du cristallin est intacte.
    • après opération, pour vérifier la position correcte de l'implant.

Références

Cells
  1. Albou-Ganem C, Saragoussi JJ. Qu’est-ce que la réfraction. Chirurgie réfractive. Bash 2008, p. 32-3.
  2. Porter RS, Kaplan JL. Chapter 61. Refractive Error. The Merck Manual of Diagnosis & Therapy, 19th Edition,  Merck Research Laboratories 2011, p. 669-671.
  3. Dunaway D, Berger I. Worldwide Distribution of Visual Refractive Errors and What to Expect at a Particular Location. InFOCUS Center for Primary Eye Care Development 2005.
  4. Organisation mondiale de la santé. Qu’est-ce qu’un défaut de réfraction ? Questions-Reponses. http://www.who.int/features/qa/45/fr/#. 10 Octobre 2013.
  5. Wojciechowski R. Nature and Nurture: the complex genetics of myopia and refractive error. Clin Genet. 2011 April ; 79(4): 301–320.
  6. Foster PJ, Jiang Y. Epidemiology of myopia. Eye (2014) 28, 202–208.
  7. Saw SM et al. Myopia: attempts to arrest progression. Br J Ophthalmol. Nov 2002; 86(11): 1306–1311.
  8. Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol. 2004;122:495–505.
  9. Jones-Jordan L et al. Spectacle correction versus no spectacles for prevention of strabismus in hyperopic children. Cochrane Database Syst Rev. ; 2014 : 8.
  10. Touboul D. Correction des astigmatismes irréguliers par anneaux intra cornéens. 2012 : 35 (3) 212-219.
  11. Gilg AN. Traiter la presbytie. Collection : Optique et Vision. Editions Lavoisier 2009
  12. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline - Care of the patient with presbyopia. 2011. p. 6.
  13. Duncombe-Poulet C. La presbytie : bases cliniques et physiopathologies. Tropique 2005. p. 4-10.
  14. Damanakis A. La  Skiascopie. Éditeurs: A & J Pechereau (2007).
Date de publication (Mois/Jour/Année) : 02/23/2017 - Document ID : 17/02/QUANTELMED/PM/001