Glaucome

Généralités

Eye Cells

Vidéo 4.1 : Pression intraoculaire

Physiologie de la Pression Intra Oculaire (PIO)

  • Circulation de l'humeur aqueuse, liquide physiologique de l'œil:
    • sécrété par les corps ciliaires dans la chambre postérieure,
    • passe à travers la pupille (entre l'iris et le cristallin),
    • remplit ensuite la chambre antérieure,
    • résorbée dans l’angle irido-cornéen,
    • filtrée par le trabéculum puis rejoint le canal de Schlemm.
  • Mécanisme à l'origine de la régulation de la pression intraoculaire (PIO).
  • Nerf optique:  
    • Relie la rétine au cerveau et assure la transmission des images sous forme d’influx nerveux.
    • La valeur de la PIO détermine la bonne perfusion du nerf optique.

Définition

Maladie caractérisée par une lésion progressive du nerf optique causée en grande partie par une augmentation de la Pression Intra Oculaire. L’excès de pression à l’intérieur de l’œil comprime les fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique, entraînant une lente détérioration du champ visuel pouvant aller jusqu’à la perte de la vue.

On distingue :

  • Des glaucomes primitifs:
    • à angle ouvert
    • à angle fermé
  • Des glaucomes secondaires à une autre maladie (1).

Epidémiologie

  • À l’échelle mondiale:
    • une des principales causes de déficience visuelle: 2%. (2).
    • représente 12,3% de la cécité mondiale soit environ 4,5 millions de personnes aveugles en raison d'un glaucome primitif (3).
    • première cause de cécité dans les pays industrialisés.
  • En France, le glaucome serait responsable de 10 à 15 % des cas de cécité et/ou basse vision soit environ 15 000 cas. (4)

Facteurs de risques

Une PIO élevée augmente le risque de glaucome, mais elle n'aboutit pas toujours à une lésion du nerf optique.

  • L'âge
    • risque très faible avant 45 ans (l'âge de la presbytie).
    • risque moyen entre 55 et 75 ans.
    • risque élevé après 80 ans.
    • existence de glaucomes congénitaux.
  • Antécédents familiaux
    • Hérédité non systématique
    • Si terrain familial: surveillance accrue
  • L'origine ethnique
    • Risque plus élevé chez les patients mélanodermes
    • Risque de Glaucome primitif à angle ouvert chez les patients hispaniques
    • Risque de Glaucome primitif à angle fermé chez les patients asiatiques.
  • Traumatismes brutaux de l'œil et chirurgies complexes.
  • Les patients à forte myopie ont un risque spécifique de glaucome. (1)

Présentation Clinique

Vidéo 4.2 : Glaucome à angle ouvert

Caractéristiques

  • Caractérisé par un angle irido-cornéen ouvert.
  • Glaucomes les plus fréquents.
  • Généralement, atteinte des deux yeux.
  • PIO augmentée chez 2/3 des patients:
    • Drainage de l'humeur aqueuse inefficace associée à une production normale.
  • PIO normale ou basse pour 1/3 des patients
    • Incidence élevée de pathologies vasospastiques chez ces patients. (1)

Vidéo 4.3 : Glaucome à angle fermé

Caractéristiques

  • Caractérisé par un angle irido-cornéen fermé.
  • Provoqué par les facteurs induisant l'obstruction de l'angle irido-cornéen par l'iris:
    • Bloquage physique du drainage de l'humeur aqueuse
    • Augmentation de la PIO
  • Glaucome à angle fermé primitif:
    • Aigu, Intermittent ou Chronique
  • Glaucome à angle fermé secondaire:
    • Rétinopathie diabétique proliférative
    • Uvéite, Occlusion de la Veine Centrale Rétinienne, ... (1)

Vidéo 4.4 : Symptômes visuels

Glaucome à angle ouvert

  • Longtemps asymptomatique
  • Destruction progressive du champ visuel
  • Souvent commence par un délai à la reconnaissance du fait de l'asymétrie de l'atteinte, puis perte de vision périphérique et à un stade plus avancé, atteinte de la vision centrale.
  • Peut conduire à la cécité

Glaucome à angle fermé chronique

  • Similaires aux symptômes du glaucome à angle ouvert.
  • Possibilité de rougeur oculaire, d'inconfort, de vue brouillée ou de céphalées diminuant avec le sommeil.

Glaucome à angle fermé aigu

  • Rougeur et douleur oculaire sévère
  • Diminution des capacités visuelles
  • Halos autour des sources lumineuses
  • Nausées
  • Vomissements
  • Risque de cécité en absence de traitement (1)

Diagnostic

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Démarche diagnostique

  • Glaucome chronique:
    • Importance d'un dépistage précoce pour minimiser les risques de cécité car longue phase asymptomatique. (1)
  • Contrôles réguliers après 40 ans en particulier en cas de présence de facteurs de risques. (4)

Examens complémentaires:

  • Mesure de l'acuité visuelle et exploration du champ visuel pour tester la vision périphérique
  • Examen  de l’aspect du nerf optique à la lampe à fente (examen de fond d'œil),
    • Intérêt des photographies pour une comparaison future
  • Mesure de la pression intraoculaire à l’aide d’un tonomètre.
  • Examen de l'angle irido-cornéen
    • Gonioscopie
      • Test réalisé avec une petite lentille de contact.
      • Mise en évidence de synéchies périphériques antérieures
    • Echographie
      • La mesure de l'angle irido-cornéen peut être réalisée grâce à la sonde UBM Lin50.
  • Mesure de l’épaisseur de la cornée avec un pachymètre.

Traitement

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Traitement médicamenteux

  • Nécessaire pour réduire la pression intraoculaire et prévenir des lésions irréversibles du nerf optique.
  • Le glaucome ne peut être guéri: traitement à vie
  • Utilisation de collyres (1)
    • A base de prostaglandines, de bêtabloquants ou d’agonistes alpha-adrénergiques.
    • Objectifs :
      • Réduire la sécrétion de l’humeur aqueuse
      • Favoriser son élimination.
    • Associations possibles selon certaines modalités.

Traitement chirurgical

Trabéculectomie:

  • Technique la plus ancienne consistant à enlever le trabéculum.​
  • Procédure généralement bien supportée.          

Sclérotomie:

  • Technique la plus récente consistant à n’enlever qu’une partie du trabéculum.
  • Ne nécessite pas l'ouverture de l'œil
  • Récupération visuelle plus rapide.
  • Ne peut pas être utilisée pour tout type de glaucome.

Iridectomie

  • Retirer une partie de l’iris afin de permettre une meilleure évacuation de l’humeur aqueuse.

Action sur le trabéculum: Trabéculoplastie

  • Méthode de traitement au laser du glaucome consistant à délivrer des impacts au laser sur le trabéculum.
  • Induit une contraction du trabéculum permettant l’ouverture des voies d’écoulement de l’humeur aqueuse et en conséquence l’abaissement de la pression intraoculaire.
  • Deux méthodes disponibles :
    • Trabéculoplastie au laser Argon (ALT - argon laser trabeculoplasty)
      • De plus en plus délaissée au profit de la SLT
    • Trabéculoplastie sélective (SLT - selective laser trabeculoplasty)
      • Plus récente.
      • Avantage:
        • 100 fois moins de puissance délivrée dans l’œil à efficacité équivalente,
        • Laser dit « froid »: N’entraine aucune lésion thermique.
        • Indolore
        • Réduit significativement le risque de complications.
        • Traitement en une seule séance.
      • Inconvénient : N’est pas indiqué pour tous les glaucomes.

Action sur l'iris : Iridotomie

  • Petite ouverture réalisée à la base de l’iris au laser, sous anesthésie locale, pour permettre à l’humeur aqueuse de s’évacuer.
  • Peut être faite dans le cabinet de l’opthalmologiste en seulement quelques minutes.
  • Réservée à certains cas de glaucome chronique.
  • Réalisée à titre préventif pour éviter que l’angle se ferme complètement. (4)

Action sur les corps ciliaires : Cyclophotocoagulation ou cycloaffaiblissement

  • Application du laser diode au niveau du corps ciliaire par l’intermédiaire de la sclère en regard ou par voie endoculaire.
  • Permet de diminuer la production d’humeur aqueuse et donc de diminuer la PIO grâce à une destruction partielle du corps ciliaire.
  • Traitement réalisé généralement au bloc opératoire sous anesthésie locale.
  • Principalement réservé aux glaucomes réfractaires. (4)

URGENCE

Mise en place d'un traitement médical d'urgence devant être suivi d'une iridotomie par laser.

Traitement par laser : Iridotomie

  • Petite ouverture est réalisée à la base de l’iris, sous anesthésie locale, pour permettre à l’humeur aqueuse de s’évacuer.
  • Peut être faite dans le cabinet de l’opthalmologiste en seulement quelques minutes.
  • Si cette intervention est réalisée dans les 24 heures qui suivent le début de la crise, la guérison est probable.

Traitement chirurgical :Iridectomie.

  • Retirer une partie de l’iris afin de permettre une meilleure évacuation de l’humeur aqueuse.

Si ne donne pas de résultat, la trabéculectomie doit être envisagée. (4)

Références

Cells
  1. Porter RS, Kaplan JL. Chapter 65. Glaucoma. The Merck Manual of Diagnosis & Therapy, 19th Edition,  Merck Research Laboratories 2011, p. 703-709.
  2. Organisation mondiale de la santé. Cécité et déficience visuelle. Aide-mémoire N°282  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/fr/ . Août 2014
  3. Organisation mondiale de la santé. Prévention de la cécité et des déficiences visuelles.  Maladies oculaires prioritaires. Glaucome.  http://www.who.int/blindness/causes/priority/fr/index7.html
  4. Haute Autorité de Santé. Dépistage et diagnostic précoce du glaucome : problématique et perspectives en France. Novembre 2006
Date de publication (Mois/Jour/Année) : 02/23/2017 - Document ID : 17/02/QUANTELMED/PM/001