Rétinopathie Diabétique

Généralités

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Diabète

  • Maladie métabolique chronique, caractérisée par une sécrétion insuffisante d'insuline (diabète de type 1) ou par une diminution des effets de l'insuline sur les tissus (diabète de type 2).
  • L'insuline est une hormone qui régule la concentration de sucre dans le sang. L'hyperglycémie, ou concentration sanguine élevée de sucre, est un effet fréquent du diabète non contrôlé qui conduit avec le temps à des atteintes graves de nombreux systèmes organiques.
  • Complications: Le diabète peut conduire à des atteintes du cœur, des vaisseaux sanguins, des yeux, des reins et des nerfs :
    • Augmentation du risque de cardiopathie et d’accident vasculaire cérébral : 50% des diabétiques meurent d’une maladie cardio-vasculaire.
    • Neuropathies,
    • Rétinopathie diabétique,
    • Insuffisance rénale. (1)

Rétinopathie diabétique

  • Maladie dégénérative des vaisseaux sanguins de la rétine.
  • Survient chez les personnes atteintes de diabète.
  • Causée par l’excès de sucre dans le sang, caractéristique du diabète, qui endommage les petits vaisseaux approvisionnant la rétine en nutriments et en oxygène. (2) 

Diabète

  • Maladie très répandue: environ 350 millions de personnes dans le monde (1).
  • Touche environ 4 % de la population en France, soit plus de 2,5 millions de personnes (3).

 Rétinopathie diabétique

  • Cause majeure de déficience visuelle en 2002 : 4,8% des cécités (4).
  • En France, 35 à 40 % des personnes diabétiques sont atteintes d’une rétinopathie, soit environ 800 000 personnes (5).
  • C’est l’une des complications les plus fréquentes du diabète (4) :
    • 100% de la population des diabétiques de type I sera atteinte de rétinopathie diabétique au bout de 10 ans d'évolution de leur diabète
    • 33% de la population des diabétiques de type II sera atteinte de rétinopathie diabétique au bout de 20 ans d'évolution de leur diabète
  • Une complication handicapante:
    • 33% des diabétiques ayant des complications cécitantes deviendra définitivement aveugle.
  • Importance des contrôles réguliers
    • 10 % des diabétiques ont des problèmes de vision.
    • Une détection et un traitement précoce de l’atteinte de la rétine permettraient de prévenir plus de 95 % des baisses d’acuité visuelle chez les diabétiques (6).

 

Facteurs de risques

  • Facteurs favorisant la survenue d’une rétinopathie diabétique et accélérant sa progression :
    • Ancienneté du diabète
    • Mauvais équilibre de la glycémie
    • Hypertension artérielle
    • Tabagisme
    • Dyslipidémie
  • Risque accru de progression de la rétinopathie diabétique durant la grossesse chez les femmes enceintes (2) (4).

Prévention

  • Consultations d'ophtalmologie régulières et au rythme conseillé par le praticien :
    • En général, au moins une fois par an selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé. (3)
    • En cas de constatation de la moindre anomalie visuelle.
  • Contrôle de la glycémie :
    • Règles hygiéno-diététiques: Activité physique régulière, perte de poids en cas de surpoids, alimentation équilibrée
    • En association éventuelle et sous avis médical à un traitement médicamenteux.
    • Réalisation de courbes de glycémie, si préconisé par le médecin. (1)

Présentation Clinique

Vidéo 3.1 : Rétinopathie non proliférante

Vidéo 3.2 : Rétinopathie proliférante

Rétinopathie diabétique non proliférante

Au début, la maladie se caractérise par une augmentation de la perméabilité et une dilatation des vaisseaux ainsi que par des micro-anévrismes, de petites hémorragies, des exsudats, une ischémie et un œdème maculaire. (2)

Rétinopathie diabétique proliférante

Avec le temps, les micro-anévrismes et les hémorragies deviennent de plus en plus fréquents. La rétine est de moins en moins bien approvisionnée en oxygène et en nutriments. En compensation, de nouveaux vaisseaux se forment à la surface de la rétine. Ceux-ci sont fragiles et peuvent provoquer une hémorragie intra-vitréenne. Un décollement de la rétine peut également se produire. (2)

Œdème maculaire

  • Peut apparaître sur une forme proliférante ou non proliférante.
  • Accumulation de liquide ou de sang au niveau de la macula en raison de la perméabilité des vaisseaux.
  • Cause de perte de vision associée à la rétinopathie diabétique la plus fréquente (2)

Vidéo 3.3 : Symptômes visuels

Symptômes visuels

  • Au début, la rétinopathie ne s’accompagne souvent d’aucun symptôme visuel. Avec la progression de la maladie, un œdème maculaire peut être à l’origine d’une diminution de l’acuité visuelle. 
  • A un stade ultérieur, la vision peut devenir trouble et le champ visuel peut être parsemé de taches noires ou de points lumineux.
  • La baisse de la vision est normalement progressive et lente. Sauf en cas d’hémorragie intraoculaire ou de décollement de la rétine où la baisse de la vision est rapide et très prononcée. (2)

Diagnostic

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Démarche diagnostique

  • Importance d'un suivi ophtalmologique régulier pour les patients diabétiques. (3)
  • Prise en compte des paramètres systémiques (hyperglycémie, hypertension, ...)
  • Réalisation d'un bilan ophtalmologique complet avec mesure de l'acuité visuelle et de la tension oculaire.
  • Diagnostic posé après examen du fond d'œil. (2)
  • Importance de la réalisation de rétinographies (photographies couleur du fond d'œil) (rétinographie) pour évaluer le stade de la rétinopathie. Possibilité de lecture différée. (3)

Examens complémentaires:

  • Angiographie à la fluorescéine:
    • Réalisation à partir d'un rétinographe de photographies des vaisseaux de la rétine, après administration d’un produit de contraste.
    • Précautions liées à l'emploi de la fluorescéine (sujets allergiques).
      • Déterminer le degré d'extension de la rétinopathie et réaliser le suivi du traitement.
  • OCT (Optical Coherence Tomography):
    • Technique basée sur la réflexion de la lumière infrarouge.
    • Examen indolore, ne nécessitant pas l'injection de produit de contraste.
    • Permet d’apprécier l’épaisseur de la rétine en donnant des images en coupe allant des couches superficielles aux couches plus profondes :
      • Evaluer la gravité de l'œdème maculaire et la réponse au traitement. (2)

Traitement

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Mesures générales

Il est déterminant de contrôler la glycémie et la tension artérielle. (2)

 Gestion de l'œdème maculaire

  • Injection intra-vitréenne d'anti-VEGF
  • +/- traitement laser infraliminaire 577nm

 Gestion des complications de la rétinopathie proliférative

  • Traitement par photocoagulation au laser: photocoagulation panrétinienne (PPR)
    • Indiqué en cas de risque élevé d'hémorragie intravitréenne, de néovascularisation pré-rétinienne importante ou de néovascularisation du segment antérieur.
    • Procédé thérapeutique visant à éliminer les vaisseaux sanguins qui se sont formés sur la rétine périphérique : consiste à projeter le faisceau lumineux fin et intense produit par un laser sur les zones concernées.
    • Technique permettant alors de réduire le risque de perte de vision sévère.
    • Inconvénients liés à la destruction de la rétine périphérique (réduction du champ visuel, mauvaise vision de nuit, survenue ou aggravation d’un œdème maculaire.)
  • Traitement chirurgical: vitrectomie
    • Réservée aux personnes atteintes d’une hémorragie vitréenne ou d’un décollement e la rétine.
    • Intervention chirurgicale consistant à retirer tout ou une partie du vitré.
    • Vise à retirer le sang présent dans l’œil, à détruire les nouveaux vaisseaux et si nécessaire à recoller la rétine. (2)

Références

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  1. Organisation mondiale de la santé. Diabète. Aide-mémoire N°312. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/fr/ . Novembre 2014
  2. Porter RS, Kaplan JL. Chapter 68. Retinal Disorders. The Merck Manual of Diagnosis & Therapy, 19th Edition,  Merck Research Laboratories 2011, p.724-726.
  3. Haute Autorité de Santé. Dépistage de la rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fond d’œil, Argumentaire. Décembre 2010.
  4. Organisation mondiale de la santé. Prévention de la cécité et des déficiences visuelles.  Maladies oculaires prioritaires. Rétinopathie diabétique. http://www.who.int/blindness/causes/priority/fr/index6.html
  5. Massin P. Nouveautés sur la rétinopathie diabétique. Médecine clinique endocrinologie & diabète. Hors série. Confrontations Endocrinologie - Diabétologie Sud-Franciliennes. Mars/Avril 2006, 32-9.
  6. Rabasa-Lhoret, Avignon F, Monnier L et al. L’impact socio-économique du diabète sucré de type 2. Sang Thrombose Vaisseaux 1999;11:587-95.
Date de publication (Mois/Jour/Année) : 02/23/2017 - Document ID : 17/02/QUANTELMED/PM/001